予防接種請求書

医療機関の皆様へ、予防接種における請求書の様式を下記よりダウンロードいただき、ご活用ください。なお、請求は月毎に翌月の10日までに予診票を添えて健康増進課へ提出ください。

請求書発送通知（A類B類） (PDFファイル: 392.4KB)

A種疾病(小児)

予防接種料金請求書A種疾病(PDFファイル:131.6KB)

B種疾病(高齢者）

予防接種料金請求書B種疾病(PDFファイル:96.4KB)

子ども・妊婦インフルエンザワクチン助成事業【令和2年度のみ】

子供インフルンザ医療機関依頼文(PDFファイル:118.2KB)

様式第3号代理請求書(PDFファイル:95.3KB)

詳細ページhttps://www.city.chuo.yamanashi.jp/attention/8712.html

 

この記事に関するお問い合わせ先

健康増進課　健康増進担当
〒409-3892 中央市臼井阿原301番地1
電話：055-274-8542
ファックス：055-274-1125

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