【重要】国民健康保険の資格喪失後に医療機関を受診した場合、医療費を返還していただきます

社会保険等への加入や中央市外へ転出された人が、中央市の国民健康保険(以降、中央市国保)の資格がなくなったにもかかわらず、中央市国保の保険証を使用して医療機関等を受診した場合は、一時的に中央市国保から医療機関等へかかった医療費の給付分を支払います。しかし、中央市国保の資格はすでになくなっておりますので中央市国保が負担した保険給付分は不当利得となり、民法第703条(※)の規定により、中央市国保世帯主に返還を請求します。

(※)民法703条(不当利得の返還義務) ： 法律上の原因なく他人の財産又は労務によって利益を受け、そのために他人に損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。

 以下、資格喪失後の受診(不当利得)が発生してしまった場合の主な事例

1. 会社に就職して社会保険等の資格を取得した(あるいは手続き中だ)が、保険証の交付が遅れているため、中央市国保の保険証を使用してしまった。
2. 社会保険等にさかのぼって加入したことにより、中央市国保の資格をさかのぼって喪失した。
3. 社会保険等にすでに加入しているが、中央市国保の資格喪失届出(手続)が遅れてしまい、その間に誤って中央市国保の保険証を使ってしまった。
4. 中央市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に中央市国保の保険証を使用してしまった。

国民健康保険に加入している人が、医療機関を受診する際は、窓口で保険証を提示することで窓口での負担が3割となり、残りの7割は、中央市国保から医療費の給付分として医療機関などに支払われます。

このため、国民健康保険の資格喪失後の受診により不当利得の該当となった場合は、医療機関等へかかった医療費の給付分7割を中央市国保に返還していただくことになります。

  窓口での負担は一部2割の人がいます。その場合、請求は8割となります。

中央市から「中央市国民健康保険医療費の返還について」という通知が送付されます。

通知には納付書兼領収書が同封されていますので、指定の期日までに納付書に記載のある金融機関で納付してください。

納付した領収書は、中央市国保の資格を喪失した後に加入した社会保険等に療養費の請求を行う際に必要です。再発行はいたしませんので紛失することがないように大切に保管してください。

中央市に返還した医療費については、診療を受けた日に加入していた社会保険等に、「領収書」、「 診療報酬明細書」等を添付して、受診日の翌日から2年以内に療養費の申請を行えば、払い戻しを受けることができます。

申請時に必要となる書類(申請書)や内容については、事前に申請先の社会保険等にご確認ください。

「診療報酬明細書」は、返還(入金)が確認できたところで中央市から送付いたします。

注意‼) 療養費の申請については、起算日から2年で時効を迎えます。時効の起算日は治療費を実際支払った日の翌日されており、時効の成立以降は給付を受けられなくなりますので、早急に手続きを行ってください。

医療費返還に伴う手続きは、一時的に高額な医療費の支払いや、各種申請手続きによる経済的及び時間的に大きな負担がかかってしまいます。

このような状況を未然に防ぐために、次のことにご協力ください。

1) 他の健康保険に加入したら資格取得(認定)日をご確認ください

保険証が手元に届いていなくても、既に資格取得(認定)日を迎えている場合がありますので、会社や保険者に事前にご確認ください。

資格取得(認定)日を迎えたら、前の保険証で受診しないようにご注意ください。

新たに加入した保険の保険証が交付されるまでに時間がかかる場合、お勤め先の担当者等に相談し、指示を受けて受診をしてください。やむをえず受診した場合は、医療機関等に保険の切り替え中であることを必ず伝えてください。

2) 受診している医療機関等に必ず新しい保険証を提示してください。

3) 新しく社会保険等に加入して、保険証が届いたら、速やかに国保脱退(喪失)の手続きを保健課窓口で行ってください。